Formulario de información

FECHA DE LA SOLICITUD*

APPELIDO *

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO *

NÙMERO Y CALLE *

RESIDENCIA, PISO *

CÓDIGO POSTAL *

CIUDAD *

PAÍS

E-MAIL *

NÚMERO DE TELÉFONO *

PADRE *

MADRE *

TARJETA SANITARIA EUROPEA (TSE) *

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS *

En caso de hospitalización, si el seguro que ha suscrito estipula que sus gastos de hospitalización serán cubiertos y abonados previa presentación de un informe médico, indique a continuación su elección :

¿Yo el·la abajo firmante * autoriza al Hospital de Narbona a transmitir un informe médico directamente al médico de la compañía de seguros * ? SíNo

¿Yo el·la abajo firmante * me compromete a transmitir este informe médico lo antes posible al médico de la compañía de seguros * ? SíNo

Si mi compañía de seguros se niega a cubrir mis gastos hospitalarios, me comprometo a cubrir la suma a cargo.