Formular de Informatii

DATA SOLICITARII

NUME *

PRENUME *

DATA NAȘTERII *

NUMĂRUL *

STRADA *

REȘEDINȚĂ, APARTAMENT *

COD POȘTAL *

ORAŞ *

ŢARĂ *

E-MAIL *

NUMĂR DE TELEFON *

TATĂ *

MAMĂ *

NUMELE COMPANIEI DE ASIGURARE *

CARDUL EUROPEAN DE ASIGURARE LEGALĂ DE SĂNĂTATE (CEASS) *

În caz de spitalizare, dacă polița dumneavoastră de asigurare prevede că cheltuielile de spitalizare vor fi acoperite și plătite la prezentarea unui raport medical, vă rugăm să indicați opțiunea dumneavoastră mai jos :

Subsemnatul/Subsemnata * autorizez Spitalul Narbonne să transmită un raport medical direct medicului companiei de asigurări * ? DANU

Subsemnatul/Subsemnata * mă angajez să transmit acest raport medical cât mai curând posibil medicului companiei de asigurări * ? DANU

Dacă firma mea de asigurări refuză să-mi acopere cheltuielile de spitalizare, sunt de acord să acopăr suma datorată.