Ahketa

Дата подачи заявки

ФАМИЛИЯ *

ИМЯ *

ДАТА РОЖДЕНИЯ *

НОМЕР *

ЛИЦА *

РЕЗИДЕНЦИЯ, КВАРТИРА *

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС *

ГОРОД *

СТРАНА *

НОМЕР ТЕЛЕФОНА *

НОМЕР ТЕЛЕФОНА *

ОТЕЦ *

MOEDERМАТЬ*

НАЗВАНИЕ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ *

Европейская карта медицинского страхования (EHIC) *

В случае госпитализации, если ваш страховой полис предусматривает покрытие расходов на госпитализацию при предъявлении медицинского заключения, пожалуйста, укажите свой выбор ниже :

Даю ли я, нижеподписавшийся * разрешение больнице Нарбонна на передачу медицинского заключения непосредственно врачу страховой компании * ? ARAHET

Даю ли я, нижеподписавшийся * как можно скорее передать данное медицинское заключение врачу страховой компании * ? ARAHET

Если моя страховая компания откажется покрыть мои расходы на госпитализацию, я соглашаюсь оплатить причитающуюся сумму.