Informatieformulier

DATUM VAN HET VERZOEK

ACHTERNAAM *

NAAM *

GEBOORTEDATUM *

NUMMER *

STRAAT *

WONING, APPARTEMENT *

POSTCODE *

STAD *

LAND *

E-MAIL *

TELEFOONNUMMER *

VADER *

MOEDER *

NAAM VAN DE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ *

EUROPESE ZIEKTEVERZEKERINGSKAART (TSE) *

Indien u in het ziekenhuis wordt opgenomen en de door u afgesloten verzekering bepaalt dat uw ziekenhuiskosten worden gedekt en vergoed na overlegging van een medisch rapport, geef dan hieronder aan wat uw keuze is :

Geef ik, ondergetekende * het ziekenhuis van Narbonne toestemming om een medisch rapport rechtstreeks aan de arts van de verzekeringsmaatschappij door te sturen * ? JANEE

Geef ik, ondergetekende * mij ertoe dit medisch rapport zo spoedig mogelijk aan de arts van de verzekeringsmaatschappij door te geven * ? JANEE

Als mijn verzekeringsmaatschappij weigert mijn ziekenhuiskosten te vergoeden, verbind ik mij ertoe het bedrag dat voor mijn rekening komt te betalen.