DATE DA SOLICITACAO

APELIDO *

NOME *

DATA DE NASCIMENTO *

NÚMERO *

RUA *

RESIDÊNCIA, APARTAMENTO *

CÓDIGO POSTAL *

CIDADE *

PAÍS *

E-MAIL *

NÚMERO DE TELEFONE *

PAI *

MÃE *

NOME DA COMPANHIA DE SEGUROS *

CARTÃO DE SAÚDE EUROPEU (TSE) *

Em caso de hospitalização, se o seguro que subscreveu estipular que as suas despesas de hospitalização serão cobertas e pagas mediante a apresentação de um relatório médico, indique a seguir a sua escolha :

Eu, abaixo assinado(a) * autorizo o Hospital de Narbona a enviar um relatório médico diretamente ao médico da companhia de seguros * ? SimNão

Eu, abaixo assinado(a) * comprometo-me a enviar este relatório médico o mais rapidamente possível ao médico da companhia de segur * ? SimNão

Se a minha seguradora se recusar a cobrir as minhas despesas hospitalares, comprometo-me a pagar o montante que me couber.