Modulo informativo

DATA DELLA RICHIESTA

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RESIDENZA, APPARTAMENTO

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MADRE *

NOME DELLA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE *

TESSERA EUROPEA DI ASSICURAZIONE MALATTIA (TEAM) *

In caso di ricovero ospedaliero, se la sua polizza assicurativa prevede la copertura e il pagamento delle spese di ospedalizzazione previa presentazione di un referto medico, la preghiamo di indicare la sua scelta qui di seguito :

Io sottoscritto * autorizzo l'Ospedale Narbonne a trasmettere un referto medico direttamente al medico della compagnia assicurativa * ? SINO

Io sottoscritto * mi impegno a trasmettere al più presto il presente referto medico al medico della compagnia assicurativa * ? SINO

Se la mia compagnia assicurativa si rifiuta di coprire le mie spese ospedaliere, accetto di pagare l'importo dovuto.